SAMU: 15
Madame, Mademoiselle, Monsieur, Vous venez d’être hospitalisé au Centre Hospitalier de Cholet. Dans le but de toujours mieux vous accueillir et répondre à vos attentes, nous vous remercions de bien vouloir prendre quelques instants pour remplir ce questionnaire d’évaluation de votre séjour.
Service d’hospitalisation ADDICTOLOGIEBLOC OBSTETRICALCARDIOLOGIECHIRURGIE VASCULAIRE ET THORACIQUECHIRURGIE VISCERALE ET GENERALEDIALYSEENDOCRINOLOGIE - DIABETOLOGIE - NUTRITIONGERIATRIE ET SOINS PALLIATIFSGYNECOLOGIE - OBSTETRIQUEHEPATO - GASTRO - ENTEROLOGIEMEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATIONO.R.LODONTOLOGIEOPHTALMOLOGIEORTHOGENIE - CENTRE DE PLANIFICATION ET D'EDUCATION FAMILIALE - CENTRE DE DEPISTAGE ANONYME ET GRATUITPEDIATRIE - NEONATOLOGIEPNEUMOLOGIEPSYCHIATRIE GENERALE SECTEUR 49G08PSYCHIATRIE INFANTO - JUVENILESERVICE D'ANESTHESIESERVICE DE REANIMATIONSERVICE SOCIALSOINS DE SUITESTERILISATION CENTRALEUNITE INTERSECTORIELLE D'ACCUEIL DE CRISE
Chambre n°
Date d'hospitalisation (mm/aaaa)
Durée de l'hospitalisation en jour
Sexe FémininMasculin
Age - de 20 ans20 à 39 ans40 à 59 ans60 à 79 ans80 ans et plus
Vous avez été admis En urgenceEn hospitalisation programmée
Très satisfait Satisfait Peu satisfait Mécontent Non concerné
de la signalisation extérieure de l’établissement
de la signalisation interne de l’établissement
des possibilités de stationnement
de l’accueil par l’hôtesse d’accueil
de l’accueil par les agents des admissions
de l’accueil par les professionnels des services médico-techniques (radiologie, kinésithérapie…)
de l’accueil par les brancardiers
de l’accueil par les secrétaires médicales
au bureau des entrées
au service d’accueil des urgences ou au bloc obstétrical
lors de votre arrivée dans le service d’hospitalisation
lors d’examens dans les services médico-techniques
Vous êtes-vous senti accueilli lors de votre arrivée dans le service de soins ?
de la prise en compte de votre avis sur les soins
des soins prodigués
de la prise en charge de la douleur
du respect de l’intimité
de la prise en compte de vos besoins
de l’attention accordée par les médecins
de l’attention accordée par les sages-femmes, les infirmiers
de l’attention accordée par les professionnels de santé
de l’organisation du service (horaires des soins, des visites des médecins et de l’entourage)
De l’aide apportée lors des démarches administratives
des informations contenues dans le livret d’accueil
des informations contenues dans la fiche de présentation de l’unité
des informations données par les sages-femmes, les infirmiers
des informations apportées sur votre état de santé
des informations apportées sur les examens ou interventions chirurgicales
de l’attention portée à votre famille
des informations sur votre retour à domicile (traitement, conduites à tenir, liaison avec votre médecin traitant)
Avez-vous pu identifier facilement vos interlocuteurs ? ouinon
Vous a-t-on invité à désigner une personne de confiance ? ouinon
de l’aménagement de la chambre
de l’entretien de la chambre
du confort de la chambre
de la qualité des repas
de la quantité des plats servis
du choix des plats proposés
des possibilités de repas pour les accompagnants
de la prestation téléphonique
de la prestation de location de télévision
Le jour ouinon
La nuit ouinon
D’une façon générale, je suis :
relations.usagers@ch-cholet.fr
Nom :
Prénom :
Adresse :
